Leistungen der Pflegeversicherung

Voraussetzungen

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen zu können, müssen Sie mindestens zwei Jahre Vorversicherungszeit in der sozialen Pflegeversicherung innerhalb der letzten zehn Jahre vor Antragstellung nachweisen.

Darüber hinaus wird gefordert, dass Sie körperliche, kognitive, psychische oder gesundheitliche Beeinträchtigungen, die aus Ihrer NET-Erkrankung oder der Behandlung entstanden sind, nicht mehr selbstständig ausgleichen können. Diese Situation muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und in einer bestimmten Intensität vorliegen.

Voraussetzung für die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit ist die Stellung eines formlosen Antrages bei der Pflegekasse.


Von Pflegestufen hin zu Pflegegraden

Mit dem neuen Pflegestärkungsgesetz, das am 1. Januar 2017 in Kraft getreten ist, werden neben körperlichen auch geistige und seelische Beeinträchtigungen bei der Begutachtung gleichberechtigt berücksichtigt. Nicht mehr der für die Pflege benötigte Zeitaufwand steht nun im Vordergrund, sondern wie selbstständig der Alltag bewältigt werden kann, welche Fähigkeiten noch vorhanden sind und wie viel personelle Unterstützung dafür notwendig ist.

Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), erfolgt, wie früher auch, strukturiert in den klassischen Bereichen der Körperpflege, Ernährung und Mobilität, sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung. Hinzu kommt nun aber auch die Beurteilung der Selbstständigkeit in weiteren Bereichen.

Bei einer Begutachtung durch den MDK werden anhand eines strukturierten Fragenkatalogs die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen erhoben und mit Punkten bewertet:

  • Mobilität

    Wie selbstständig kann sich der Betroffene fortbewegen und seine Körperhaltung ändern?
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

    Wie findet sich der Betroffene in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann er Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

    Wie häufig benötigt der Betroffene Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
  • Selbstversorgung

    Wie selbstständig kann sich der Betroffene im Alltag bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken selbst versorgen?
  • Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

    Welche Hilfestellung benötigt der Betroffene im Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen, beispielsweise der Medikamentengabe, dem Verbandswechsel, der Dialyse oder der Beatmung?
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

    Wie selbstständig kann der Betroffene seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Der Pflegegrad ergibt sich aus Bewertungen des Gutachters in diesen Bereichen, die anhand von komplexen Berechnungsregeln zusammengeführt werden. Am Ende steht ein bestimmter Punktwert für jeden Pflegegrad.


Frauenhand, die an einem Mehrfamilienhaus auf eine Klingel drückt. Frauenhand, die an einem Mehrfamilienhaus auf eine Klingel drückt.

Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung durch den MDK

Die Mitarbeiter des MDK besuchen Sie nach Voranmeldung in Ihrem eigenen Heim, um Ihre Selbstständigkeit und Ihren Hilfebedarf festzustellen. Da es sich bei einem solchen Besuch nur um eine Momentaufnahme Ihrer derzeitigen Situation handelt, ist es wichtig, sich gut darauf vorzubereiten.

Auch wenn es Ihnen vielleicht unangenehm ist, zuzugeben, dass Sie in bestimmten Bereichen Ihres Lebens nicht mehr ohne die Hilfe anderer auskommen, sollten Sie die Fragen des MDK offen und ehrlich beantworten. Spielen Sie Ihren Hilfebedarf nicht herunter und beschönigen Sie nichts. Nur so kann eine klare Einschätzung Ihres Bedarfs vorgenommen und Ihnen die Unterstützung gewährt werden, die Ihnen zusteht.

Sollten Sie mit der vom MDK vorgenommenen Einstufung nicht einverstanden sein, können Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Auch eine Höherstufung nach Verschlechterung des Gesundheitszustandes kann jederzeit beantragt werden.


Gut zu wissen

Umfassende Informationen über die Begutachtung durch den MDK finden Sie auf der Internetseite www.pflegebegutachtung.de des MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V.). Fragen Sie auch bei Ihrer Pflegekasse, ob diese Ihnen weiteres Informationsmaterial zur Verfügung stellen kann.


Leistungen bei häuslicher Pflege

Sie haben die Möglichkeit, die Hilfe ambulanter Pflegedienste und Sozialstationen in Anspruch zu nehmen oder sich von einem Menschen, der Ihnen nahesteht, pflegen zu lassen.

Die Pflegeversicherung trifft hier die Unterscheidung in sogenannte „Sachleistung für ambulante Pflegedienste“ und „Geldleistung für private Pflegepersonen“, auch Pflegegeld genannt. Die Höhe der Leistung ist zum einen davon abhängig, wer für Ihre Pflege zuständig ist, zum anderen davon, in welchen Pflegegrad Sie eingestuft wurden.

 

 

Zusätzlich besteht im Rahmen der häuslichen Pflege bei Bestehen eines Pflegegrades ein Anspruch auf einen sogenannten Betreuungs- und Entlastungsbetrag von 125 € pro Monat. Dieser Betrag ist zweckgebunden.


Leistungen bei Pflege im Pflegeheim

Teilstationäre Pflege

Wenn Sie im eigenen Heim nicht oder nicht mehr ausreichend betreut werden können, weil Ihr Angehöriger z. B. tagsüber berufstätig ist, besteht die Möglichkeit, dass Sie sich tagsüber oder nachts in einer Pflegeeinrichtung unterbringen lassen.

Diese Leistungen der teilstationären Pflege können neben der ambulanten Pflegesachleistung/dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden.

Die Pflegekasse übernimmt folgende Sätze:

Leistung für teilstationäre Tages-/Nachtpflege


Vollstationäre Pflege

Den dauerhaften Aufenthalt in einem Pflegeheim sollten Sie in Erwägung ziehen, wenn:

  • qualifizierte Fachkräfte ständig und abrufbereit zu Ihrer Verfügung stehen müssen,
  • es keine Angehörigen, Freunde oder Nachbarn gibt, die Sie zu Hause pflegen können,
  • Sie befürchten, zu vereinsamen, weil es niemanden in Ihrer Umgebung gibt, der sich um Sie kümmert,
  • die räumlichen Gegebenheiten Ihrer Wohnung eine häusliche Pflege unmöglich machen.

 

Die Pflegeversicherung beteiligt sich an den Kosten für die vollstationäre Pflege.


Kurzzeitpflege

Ist vorübergehend weder eine häusliche Pflege noch eine Tages- oder Nachtpflege möglich, können Sie auch in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung aufgenommen werden, in der Sie rund um die Uhr versorgt werden. Die Pflegeversicherung übernimmt für höchstens acht Wochen im Jahr die Kosten im Gesamtwert von


SIE WOLLEN MEHR WISSEN? ...

Umfassende Informationen zu den einzelnen Leistungen im Rahmen der Pflegeversicherung finden Sie auf der Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit www.pflegestaerkungsgesetz.de und in der Broschüre „Sozialleistungen bei Krebserkrankungen“ der Berliner Krebsgesellschaft unter www.berliner-krebsgesellschaft.de („Leben mit Krebs > Patientenratgeber bestellen > Downloads).


Quellen:
Blauer Ratgeber 40 „Wegweiser zu Sozialleistungen“, Stiftung Deutsche Krebshilfe, 4/2018
Ratgeber 15 „Sozialleistungen bei Parkinson“, Deutsche Parkinson Vereinigung, 2017

Zuletzt besucht am 14.08.2018:
https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/leben-mit-krebs/beratung-und-hilfe/krebs-bei-aelteren-menschen-der-umgang-mit-pfle/articles/krebs-bei-aelteren-menschen-der-umgang-mit-pflegebeduerftigkeit.html
https://sozialversicherung-kompetent.de/pflegeversicherung/leistungsrecht/319-leistungsvoraussetzungen-pflegeversicherung.html
https://www.pflegestaerkungsgesetz.de/finanzielle-leistungen/teilstationaere-leistungen-der-tages-nachtpflege/
https://www.pflegestaerkungsgesetz.de/finanzielle-leistungen/leistungen-bei-vollstationaerer-pflege/